Un nuevo modo de entender la psicopatología: el transdiagnóstico

En los últimos años, en la psicólogía científica argentina ha habido un cambio notable, particularmente en el ámbito clínico de las terapias cognitivo comportamentales. Han empezado difundirse nuevos abordajes, conocidos como transdiagnósticos.

En este artículo nos preguntamos de qué se trata este nuevo enfoque para comprender la patología mental y el porqué de su introducción en la psicología clínica en Argentina.

Para empezar, se trata de tratamientos o terapias psicológicas científicas (es decir, basadas en investigaciones de diferentes constructos cognitivos con su respectiva medición), donde sus blancos de tratamiento apuntan a los procesos cognitivos que tienen en común distintas problemáticas como el espectro ansioso, depresivo, entre otros.

Esto comienza a emerger, como una nueva perspectiva dentro del campo de la psicología debido a que en la clínica se observa una alta comorbilidad (concurrencia de dos o más trastornos) entre algunos diagnósticos como la depresión y la ansiedad y, en menor medida, el estrés.

¿Cuál es el enfoque del abordaje transdiagnóstico?

La terapia cognitivo conductual “tradicional” apunta a la reestructuración cognitiva, es decir, a modificar los modos esquemáticos erróneos/disfuncionales (Beck, 2012) de procesar la información: distorsiones cognitivas.

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Desde el abordaje transdiagnóstico, el foco está orientado a los procesos y mecanismos puestos en marcha para relacionarnos con los propios contenidos de pensamientos, considerando a los mismos como hechos y/o productos per se y no como la realidad en sí misma, separando el self (persona) de los pensamientos.

Sin embargo, para que esto pueda llevarse a cabo, es necesario que la persona pueda hacer uso de la metacognición: ser consciente de los propios procesos de pensamientos/información y, así, poder registrar las distorsiones cognitivas asociadas a su problemática y, por ende, generar modos de afrontamientos más adaptativos y funcionales.

Para que esto pueda llevarse a cabo (principalmente si hablamos de sujetos que padecen algún tipo de trastorno) serán necesarios el aprendizaje y la psicoeducación (y, como siempre, la alianza terapéutica) como variables claves para llevar adelante un tratamiento efectivo.

¿Cómo se desarrolla el cambio según este enfoque transdiagnóstico?

Este punto de inflexión en la ciencia, entonces, identifica factores, procesos (adaptativos y desadaptativos) y/o mecanismos que subyacen a más de un trastorno emocional y/o mental, surgiendo, de este modo, un nuevo enfoque científico prometedor, orientado a cambios terapéuticos desde los procesos de pensamiento en lugar de los contenidos de los mismos.

Para ello, es importante tener en cuenta los hallazgos de la Neuropsicología en referencia a diferentes aspectos de la cognición: atención, memoria; factores que tienen que ver con el procesamiento de la información y la relación de la persona con eso.

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El foco en este nuevo panorama, entonces, se ubica del lado de la mediación y la moderación de los procesos, entendidos estos como aquello subyacente a un trastorno. Volviéndose, de esta manera, como los mejores predictores de resultados y cambios en un tratamiento.

Son estos procesos (cognitivos, conductuales y fisiológicos) los que se deben modificar (ya sea cognitiva y/o conductualmente) para alcanzar los cambios y objetivos terapéuticos, siendo los mismos inmediatos y a largo plazo, a la vez, dinámicos, múltiples (se los debe ir priorizando) y progresivos.

Los resultados terapéuticos en el abordaje transdiagnóstico

Por otro lado, estos procesos están asociados a predicciones (cambios terapéuticos) que pueden ser puestos a pruebas de forma empírica (con explicaciones funcionales y causales) en la medida que se vaya avanzando en el tratamiento (por este motivo, las metas clínicas son progresivas).

Del diagnóstico categorial al transdiagnóstico

Si nos referimos a paralelismos, se podría decir que se inicia un traspaso del enfoque categorial (por diagnósticos: DSM y CIE) a uno dimensional. Y de un enfoque nomotético se pasaría a uno ideográfico, basado en el análisis funcional: analizar las conductas que constituyen el núcleo del problema del paciente, que lo generan y/o mantienen; sus antecedentes y sus consecuentes junto con el contexto en el que se dan.

Más allá de la peculiaridad de atravesar dos o más diagnósticos, este abordaje propone entender a los mismos a partir de (como se mencionó previamente) los procesos cognitivos y conductuales, subrayando las vulnerabilidades y patrones de respuesta que disparan y mantienen los síntomas; base etiopatogénica causal y de mantenimiento de los trastornos.

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Un cambio de perspectiva para la terapia

Considerando esta variable (análisis funcional), comienza a tener interés una perspectiva biopsicosocial que tiene en cuenta la cultura y la situación de cada caso, dando lugar a un uso contextual de los procesos para resolver los conflictos. Priorizando, así, el contexto y los moderadores de cambios, en lugar de la eficacia y efectividad de cada protocolo específico para cada Trastorno.

Lo que se propone, de esta manera, es observar qué tratamiento sirve más para cada caso, según el análisis funcional. Por ejemplo, para alguien con un episodio depresivo mayor clásico, será más eficaz la terapia cognitivo conductual tradicional, mientras que a un paciente que presente comorbilidad con ansiedad, por ejemplo, probablemente le sirva más una terapia del corte terapia de aceptación y compromiso.

Protocolos específicos o generales para el tratamiento de los trastornos mentales

De esta manera, comienzan a emerger dudas sobre la validez y utilidad de los protocolos específicos para cada trastorno. Si bien la terapia cognitivo comportamental es la terapia con mayor eficacia, eficiencia y efectividad (de forma empírica), esta nueva dinámica de tratamiento comienza a generar entusiasmo, al pensar en protocolos más integrados en lugar de específicos para cada trastorno.

Se pretende abordar los casos desde un enfoque más integrador, que apunta a una red causal compleja.

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Una visión integral de los padecimientos mentales.

Sin embargo, la propuesta no tiene que ver con dejar de lado las clasificaciones diagnósticas, sino con integrarlas e incluirlas mediante relaciones funcionales entre los procesos genéricos y específicos (como se detallará más adelante).

Lo que entonces se propone es un protocolo transdiagnóstico, focalizado en la interacción sentimiento-pensamiento-conducta. Este protocolo supone módulos nucleares de protocolo: manejo de las reevaluaciones erróneas mediante reestructuración cognitiva, identificación y prevención de la evitación emocional y exposición situacional. Este protocolo es considerado como unificador e integrador de diferentes procesos y factores psicopatológicos comunes a distintos trastornos.

David Barlow, por su parte, ha creado el “protocolo unificado” para abordar los trastornos emocionales.

¿Cómo son abordadas las diferentes dimensiones consideradas en el trasdiagnóstico?

Así como se habla de jerarquías en cuanto a objetivos terapéuticos, lo mismo sucede en relación a los factores dentro de la multifactorialidad de la clasificación dimensional por sobre la categorial. Estos factores, al ser variados, deben ser jerarquizados en generales y específicos. Siendo los generales para dimensiones presentes en más de un diagnóstico y específicos para síntomas más particulares, propios de determinados trastornos.

Por ejemplo, se puede considerar a la afectividad negativa como un factor general de la ansiedad y la depresión. Por su parte, a la afectividad positiva se la tiene en cuenta como dimensión específica de la depresión (bajo afecto positivo) y a la hiperactivación fisiológica, como factor específico propio de la ansiedad.

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Variables transdiagnósticas mayormente consideradas

1.      Desregulación emocional

La desregulación emocional implica fallas en las estrategias de selección de una situación, modificación de la situación, despliegue de la atención, evaluación y cambio cognitivo y modulación de la respuesta y/o expresión de la misma. Esto quiere decir que la persona presenta alguna o distintas fallas en los procesos implicados en determinados estados afectivos a la hora de responder a las demandas ambientales.

La DBT de Marsha Lineham hace foco en esta variable, proponiendo una utilización funcional de las distintas estrategias puestas en marcha por cada persona, desarrollando el adecuado uso de habilidades.

2.      Afecto positivo

El afecto positivo se trata del entusiasmo, estado de alerta y actividad.

3.      Afecto negativo

El afecto negativo se expresa como desinterés, malestar, aburrimiento. Distrés subjetivo que incluye varios estados de ánimo negativos: miedo, ansiedad, hostilidad, disgusto.

4.      Perfeccionismo

El perfeccionismo está compuesto por altos estándares personales y de preocupación autocrítica por los errores. Puede ser auto-orientado (alta autoexigencia, creencias perfeccionistas y expectativas que sobrepasan las capacidades personales) o socialmente prescrito (considerar a la ejecución perfecta como la más valorada por lxs demás).

5.      Rumiación cognitiva

La rumiación cognitiva es una respuesta cognitiva ante el malestar, repetitiva y focalizada en los síntomas de desasosiego. Si bien implica un enfoque constante en los problemas, se caracteriza por una escasa solución activa de los mismos.

6.      Intolerancia a la incertidumbre

La intolerancia a la incertidumbre se trata de un sesgo cognitivo que interpreta a la percepción de situaciones en las que no se tiene seguridad, como negativas. Implica una excesiva e incontrolable preocupación. Los eventos futuros suelen considerarse como amenazantes, lo cual genera búsqueda de garantías, hipervigilancia, etc.

7.      Sensitividad ansiosa

La sensitividad a ansiosa se muestra como un “miedo al miedo”. Miedo a sensaciones relacionadas con la ansiedad.

Entre las variables transdiagnósticas más destacadas se encuentran el afecto negativo y el afecto positivo que, además, tienen una favorable capacidad predictiva.

¿Qué procesos se tienen en cuenta al realizar la evaluación transdiagnóstica?

En relación a los procesos podemos nombrar: tendencia a la acción, evitación, autocrítica, memoria selectiva, conductas de seguridad, etc.

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¿Qué trastornos mentales pueden ser abordados desde este enfoque?

Por su parte, los trastornos implicados (además de, principalmente los anímicos) son los trastornos alimentarios, las adicciones y el trastorno límite de la personalidad.

Ventajas del enfoque transdiagnóstico a futuro

• Este tipo de tratamientos basados en procesos permitirá un mayor abordaje en cuestiones de prevención y promoción de salud mental (mediante protocolos más generales), a medida que las investigaciones continúen avanzando (Hayes y Hoffmann, 2018).
• Por considerar varios factores en común entre diferentes Trastornos, puede ser muy útil en poblaciones de niños y adolescentes en las que el diagnóstico es más bien presuntivo.
• Puede predecir, no solo cambios terapéuticos, sino también posibles recaídas o recuperaciones.
• Destaca la importancia del contexto.
• Borrar la frontera psicopatología-bienestar, promoviendo la investigación de procesos para cambios más saludables.
• Mayor diálogo con otras disciplinas de la salud: enfoque más inclusivo teóricamente.
• Al apuntar a la unificación de un protocolo integrador, se reduciría la extensa capacitación necesaria por parte de los psicólogos para los diferentes y variados Trastornos: Mayor acceso y diseminación a menor costo y entrenamiento.

Otro punto relevante considerado por este enfoque es la posibilidad que un trastorno puede cambiar su presentación clínica o incluso complicarse con otro/s.

Como en cualquier terapia basada en evidencia, es importantísimo el buen entrenamiento de los psicólogos y continuar la investigación en esta área mencionada.