¿Cómo se realiza una evaluación neurocognitiva?

¿Qué es la Neuropsicología?

La Neuropsicología es una disciplina fundamentalmente clínica, que converge entre la Psicología y la Neurología. Se basa en el estudio de los efectos que una lesión, daño o funcionamiento anómalo en las estructuras del sistema nervioso central causa sobre los procesos cognitivos, psicológicos, emocionales y del comportamiento individual. Estos efectos o déficits pueden estar provocados por traumatismos craneoencefálicos, accidentes cerebrovasculares o ictus, tumores cerebrales, enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Alzheimer, la esclerosis múltiple o la enfermedad de Parkinson, o enfermedades del desarrollo, tales como la epilepsia, la parálisis cerebral, o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, entre otras.

Este tipo de daños cerebrales suele ser corroborado en un paciente mediante una evaluación neurocognitiva, buscando que la misma dé cuenta de su estado cognitivo global del individuo.

¿Cómo se mide el estado neurocognitivo global de una persona?

La batería de técnicas para la evaluación neuropsicológica

Los test que más comúnmente se administran para dar cuenta de un desempeño neurocognitivo en su totalidad son:

• Inventario de Depresión de Beck (si bien esta técnica mide el estado anímico de la persona, es importante considerarlo por la comorbilidad que ciertos diagnósticos neuropsicológicos tienen con la Depresión)
• Mini Mental State Examination
• Trail Making Test
• Test de aprendizaje verbal California
• PASAT
• Test de fluencia Verbal
• Test figura compleja de Rey
• Test de colores y palabras (STROOP)
• WAIS (algunos subtests únicamente)
• Test de Denominación de Boston
• Memoria de palabras (RALVT)
• Test de atención (D2)
• Test de matrices progresivas de RAVEN
• Wisconsing Card Sorting Test
• Test del Reloj

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¿Cómo se interpretan las pruebas de evaluación cognitiva?

Estas técnicas dan como resultado un número, es decir, que tienen un valor cuantitativo el cual debe ser interpretado con los manuales correspondientes a cada test, previamente igualados en mismo puntaje si los mismos son diferentes (por ejemplo, los puntajes Z, T, E). Una vez interpretados de manera total, se puede realizar una devolución cualitativa al paciente ya que, si bien cada técnica evalúa una determinada función cognitiva, se debe realizar una integración de los datos aportados por cada una. Es importante que la devolución en forma de informe tenga un lenguaje claro, conciso y comprensible para la persona que realizó la prueba.

Aspectos a tener en cuenta a la hora de administrar la batería de técnicas

Cuando un paciente llega para ser evaluado, es muy importante considerar los antecedentes (propios y de terceros), medicación (si es que toma) y si la persona se posee algún examen neurológico (RME, TAC, RMF, TEP, EEG, Angiografía cerebral, punción lumbar, TC, potenciales evocados).

Otro factor relevante a tener en cuenta es el motivo de consulta que el paciente mismo u otra persona ha señalado. También se debe indagar sobre la rutina de la persona y evaluar ausencia-presencia (y en qué nivel) de disfuncionalidad. Esto también permite inferir el grado de consciencia de enfermedad y la angustia que esto puede ocasionar y, en muchos casos, gatillar trastornos del ánimo (ansiedad, depresión, etc.), motivo por el cual se administra el Inventario de Depresión.

¿Qué mide la batería de técnicas administradas?

La metodología utilizada es experimental, mediante una entrevista y una batería de técnicas administradas, las cuales serán elegidas teniendo en cuenta que las mismas deberán poder dar cuenta de la memoria, el lenguaje, las funciones ejecutivas, la atención, la orientación y la viso-construcción, es decir, de las diferentes funciones cognitivas.

¿Cuál son las funciones cognitivas evaluadas en la evaluación neuropsicológica?

Orientación

Respecto a la orientación, implica el registro y sentido de ubicación en el tiempo y en el espacio. La misma es medida en el test MMSE.

Atención

En cuanto a la atención, entendemos a la misma como el proceso que maneja la información sensorial. Implica concentración, orientación, exploración y vigilancia. Es la aplicación mental voluntaria a determinado objeto y es un mecanismo necesario para organizar el impacto de uno o varios estímulos.

Atención sostenida para permanecer alerta durante un tiempo prolongado

Respecto a la atención sostenida es la actividad que pone en marcha los procesos y/o mecanismos por los cuales el organismo es capaz de mantener el foco atencional y permanecer alerta ante la presencia de determinados estímulos durante períodos de tiempo relativamente largos. La misma queda evidenciada en el subtest Dígitos y símbolos (también da cuenta de la velocidad de procesamiento de información, lo que además indica una adecuada capacidad para procesar estímulos presentados en forma secuencial), TMT (A), PASAT (evidencia un buen razonamiento lógico-matemático) y Subtest Dígitos.

Dirección atencional para focalizar estímulos visuales

Por su parte, la dirección atencional visual es evaluada por el TMT (B), subtest Matrices y Wisconsing. La misma, en el TMT B permite localizar fácilmente los números y sin dificultad, intercalando estos con letras, evidenciando una adecuada atención selectiva (filtrando estímulos) y dividida (prestando atención de manera simultánea a un doble estímulo). Esto también da cuenta de adecuadas funciones ejecutivas, analizadas luego.

Atención selectiva o focalizada para enfocarse en una tarea sin distraerse

La atención selectiva mencionada previamente, también llamada atención focalizada, hace referencia a la capacidad de un organismo de focalizar su mente en un estímulo o tarea en concreto, a pesar de la presencia de otros estímulos ambientales. Si bien la mayoría de las técnicas de la batería utilizada, implica una atención selectiva para evitar dispersión y desconcentración, la misma es evaluada en los test que miden las funciones ejecutivas (copia de una figura compleja Rey, Wisconsing, Fluencia fonológica, Pasat, TMT B, Test de atención -D2- y Matrices -WAIS-), dando cuenta de la inhibición de estímulos irrelevantes para la tarea y distractores (función ejecutiva).

Esto quiere decir que el evaluado puede procesar información más allá de la distractibilidad y la fatiga y responder a estímulos simultáneamente, seleccionando los relevantes.

La atención dividida para trabajar en diversas tareas de forma simultánea

Respecto a la atención dividida es aquella que permite llevar a cabo diversas tareas de manera simultánea, lo que comúnmente se conoce como multitarea. La puesta en marcha de la atención dividida se inicia cuando realizamos al mismo tiempo dos actividades que requieren diferentes respuestas o demandas cognitivas, o bien cuando las demandas son similares pero el tipo de estímulo a atender difiere en cada actividad. Es por todo esto que la atención dividida requiere de la selectiva y sostenida. La misma es evaluada por el TMT (B), Stroop, Span de dígitos y Dígitos y símbolos. Esto es aquello que permite procesar información más allá de la distractibilidad y la fatiga y responder a estímulos simultáneamente, seleccionando los relevantes, dando como resultado la función ejecutiva inhibición.

La atención ejecutiva para resolver conflictos

En relación a la atención ejecutiva es aquella que brinda la capacidad de responder a eventos novedosos y resolver conflictos. Esto es de especial importancia ya que para que la persona pueda desempeñarse adecuadamente en lo que respecta a las funciones ejecutivas, la/el sujeto requiere de una correcta atención.

Memoria

Si nos referimos a la memoria es la función cognitiva que permite la codificación, el almacenamiento y la recuperación de la información.

La memoria episódica visual y la memoria episódica verbal

Los tipos de memoria evaluadas serán, la episódica visual (figura del Rey -A-  Test de memoria con palabras) y la memoria episódica verbal, la cual queda evidenciada por medio del Test de Boston que, si bien el mismo implica denominación, para una adecuada performance, la/el sujeto debe hacer uso de la memoria episódica verbal. Esto dará cuenta de la capacidad que tiene la persona para recuperar eventos y experiencias.

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La memoria semántica

Otro tipo de memoria que se evaluará será la memoria semántica, mediante el subtest de Vocabulario (WAIS) y también mediante el Test de Fluencia Semántica, lo cual evidencia la capacidad del sujeto para conceptualizar, generalizar y abstraer. Este desempeño permite inferir una capacidad normal en la estrategia de búsqueda de la información, en el aprendizaje y en la codificación y almacenamiento.  Eso quedaría evidenciado, también en la performance en Analogías (subtest WAIS), RAVEN y Boston. Estas tres pruebas no evalúan memoria semántica per se pero dan cuenta de la misma si el desempeño es adecuado ya que para el mismo se requiere uso de ella.

La memoria a corto plazo y la memoria a largo plazo

Por otro lado, la memoria a corto plazo, se evaluará mediante Dígitos (Subtest WAIS), Pasat y RCP Test de California. Si la performance es correcta, la misma dará cuenta de que el evaluado puede sostener una pequeña porción de información que se encontrará en estado activo. Refiriéndonos a la memoria a largo plazo, la misma será medida por RLP del Test de California y Memoria de palabras (RALVT). Esto evidenciará la capacidad de la persona para poder almacenar, recuperar y retener información luego de un determinado tiempo.

La memoria de trabajo

En lo que corresponde a la memoria de trabajo, esta será medida por el Test Pasat  y el subtest Dígitos (WAIS). La misma implica poder mantener elementos en la mente, necesarios para la realización de una determinada tarea, en el momento en que se la está haciendo, si bien esta es puntualmente evaluada por el subtest Dígitos, la misma será necesaria para una correcta performance en el total de la batería de técnicas.

Lenguaje

Respecto al lenguaje, se deberá tener en cuenta el lenguaje espontáneo adecuado en los aspectos fonológicos, gramaticales, organización y estructura de la frase, así como en el contenido informativo de las expresiones y la comprensión de consignas.

Así, la fluidez verbal (capacidad de un discurso de expresarse correctamente con cierta facilidad y espontaneidad,) será evaluada mediante el test de Fluencia verbal fonológica y semántica.

Las pruebas que evalúan lenguaje son Fluencia, Boston y subtest de Vocabulario, Wais (de manera directa) y Test de California, Test de memoria de palabras, y subtest de Analogías, Wais (de manera indirecta).

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Visoconstrucción

En cuanto a la visoconstrucción, la misma quedará evidenciada en la técnica de la Figura Compleja de Rey (copia), el subtest de Diseño con Cubos (WAIS), Test del Reloj y RAVEN. Un correcto desempeño dará cuenta que la persona puede organizar datos y acciones prácticas y precisas por medio de recursos visuales y motores, dando cuenta de un razonamiento visoespacial y una orientación espacial-perceptual adecuada, conservando posiciones, relaciones y proporciones espaciales. Estos Test (al igual que el subtest Matrices y Wisconsing) también serán indicador de un correcto razonamiento no verbal; capacidad de conceptualizar, abstraer y generalizar mediante figuras y-o símbolos. Un correcto desempeño, además, muestra una dirección atencional visual adecuada.

Funciones ejecutivas

Si nos referimos a las funciones ejecutivas, las mismas serán medidas en la copia de una figura compleja Rey (dando cuenta también del tipo de estrategia de aprendizaje) y Wisconsing, que evidenciarán la capacidad que tiene el sujeto para establecer una planificación, indagaciones organizadas y utilización de feedback ambiental para cambiar esquemas. Requiere estructurar una situación desestructurada, formar conceptos y corregir, acorde a la respuesta obtenida, exige vencer la inercia de la sucesión de respuestas correctas relacionadas a un concepto para poder cambiar.

Por otro lado, las funciones ejecutivas requieren Atención sostenida, Control ejecutivo, Memoria operativa, Adaptación social, Resistencia/Tolerancia a la frustración.

Flexibilidad cognitiva

En cuanto a las pruebas que exigen flexibilidad cognitiva, las mismas son Fluencia fonológica -búsqueda y evocación-, Pasat, TMT B, Wisconsing y Matrices (WAIS).

Inhibición de actividades competidoras

En referencia a la inhibición de actividades competidoras será medida en tareas como el test de Stroop, en la que, con un correcto desempeño, se inhibirán las respuestas preponderantes. Además, esto da cuenta de la capacidad atencional para poder responder a estímulos simultáneamente, alternar (atención dividida) y controlar la atención de la acción con respuestas a nuevos eventos (adaptación).

Automonitoreo de las acciones

Todo lo mencionado respecto a las funciones ejecutivas implica un adecuado automonitoreo de las acciones, lo que le permite a la persona corregir errores y modificar las estrategias para llegar a los objetivos propuestos, mediante la elaboración de un plan acorde a ellos, evitando conductas impulsivas y adaptándose a las exigencias/novedades del medio. Esto, a su vez, indica la capacidad de inicio de una conducta ante una tarea novedosa.

La ventaja de realizar una evaluación neurpsicológica

La toma de batería de técnicas es muy útil para clarificar las funciones cognitivas dañadas, en caso que sean varias. Muchas veces el paciente explica como motivo de consulta, por ejemplo, pérdidas de memoria y olvidos (verbales) y lo mismo puede deberse a déficits en el lenguaje o atención. Es por este motivo que la evaluación tiene como meta poder dar cuenta del desempeño cognitivo global.

¿Por qué es importante realizar una evaluación neuropsicológica?

Sea cual fuera el motivo, lo relevante de ser evaluado neuropsicológicamente no es sólo poder detectar algún tipo de daño cerebral, sino también planificar un tratamiento acorde ya que, si bien los accidentes, anomalías o enfermedades neurológicas no tienen cura, se puede mejorar la calidad de vida del/la los/las sujetos y trabajar desde la rehabilitación y estimulación cognitiva y, en caso que sea necesario, complementar con medicación y/o tratamiento psicológico y/o psiquiátrico, además del neurológico.

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¿Cuándo debe realizarse una evaluación neuropsicológica?

La evaluación neurocognitiva o neuropsicológica está indicada cuando existen síntomas o cuando hay una queja relacionada con los procesos psicológicos superiores mencionados anteriormente, tales como la atención, la memoria, el lenguaje o el razonamiento. Existen signos que permiten dilucidar la necesidad de la misma, por ejemplo los cambios en la concentración, la capacidad de organización, el razonamiento, la percepción, el lenguaje, la coordinación o la personalidad en general.